骨性关节炎的药物治疗

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骨性关节炎ＯＡ是最常见的一种慢性关节炎。资料显示，在６５岁以上的人群中，半数以上有膝ＯＡ的Ｘ线片证据，实际上，７５岁以上的老年人中，每人都至少有１个关节有ＯＡ变化。我国ＯＡ患者至少在５千万以上。在４５～５５岁的人群中，男女发病频率相当，５５岁以上则女性患者明显居多。

ＯＡ以手、膝、髋和脊柱关节最易受累。因病变关节的部位不同，临床上将ＯＡ分为手ＯＡ、膝ＯＡ、髋或脊柱ＯＡ等。因其病因不一，临床上有特发性和继发性ＯＡ之分。一般情况及本文所指的是最多见的原发性ＯＡ，简称ＯＡ。

发病机制

ＯＡ的病因和发病机制至今未明，遗传、年龄增长、肥胖、某些职业、体力劳动、外伤及雌激素水平下降等都可能是ＯＡ的诱发因素。ＯＡ的病理学特点为始发于关节软骨的变性、糜烂、溃疡和脱失，软骨下骨硬化和囊性变，以及边缘性骨赘形成。组织学表现包括软骨表面碎裂、垂直裂隙、晶体沉积和血管入侵，以及出现修复的标志——骨赘形成，最终软骨全部脱失，软骨下骨硬化及局灶性骨坏死。总之，ＯＡ虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。

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ＯＡ的临床表现为病变关节的疼痛、触痛、发僵、肿胀、摩擦声、变形和活动受限。与类风湿性关节炎ＲＡ不同，ＯＡ极少伴发全身其他症状，而且关节症状往往在活动过多时出现，休息后可减轻。该病不出现ＲＡ常见的实验室异常，如类风湿因子阳性、血沉增快和Ｃ反应蛋白增加等。但当ＯＡ患者伴滑膜炎时可有血沉轻度增快。Ｘ线检查对膝、髋和脊柱ＯＡ具有诊断意义。

治疗

ＯＡ治疗的基本目的是缓解症状、改善功能、延缓进程及矫正畸形。上世纪９０年代以来，国际上开始重视对ＯＡ的研究，并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。与其他方法相比，药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点，值得我国在尚未普遍重视的这一领域加以推广。现就ＯＡ，特别是膝关节ＯＡ的药物治疗及其策略作一简要介绍。

抗炎止痛药

对乙酰氨基酚：用药物控制疼痛是最有效的方法。为了缓解膝ＯＡ的疼痛，国外首选对乙酰氨基酚，该药物止痛效果好，不良反应少，费用低。通常１日总量不超过３ ｇ，但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告。应用上述药物未获疗效，或伴有膝关节积液或持续疼痛的患者，宜选用其他药物。

非类固醇类抗炎药：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，适于治疗ＯＡ。国外研究显示，如阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于ＯＡ，故不宜选用，至少不应长期使用。另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。而且，作为选择性环氧合酶－２（ＣＯＸ－２）抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性ＣＯＸ－２抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少，国外有长期用于治疗ＯＡ的报告。

美国风湿病学会２０００年公布的髋和膝ＯＡ治疗指南中，列入了特异性ＣＯＸ－２抑制剂塞来昔布和罗非昔布。它们的疗效与对照药萘普生、布洛芬及双氯芬酸相当，但内镜检查发现的溃疡发生率则明显低于对照药。然而该指南指出，２种新药和对照药间胃肠安全性的差异还需大样本病例的长期观察证据；同时也指出，昔布类药物和对照药一样，也可引起肾毒性。近期有学者报告，２种新药引起的肾衰病例已超过２００例，文章指出，昔布类药物诱发肾损伤的最大危险是那些原有肾病变、心衰、肝功能不全、高血压、服利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂的患者以及老年患者等。